Главная / Государство / Реестр сведений о медпомощи для отправки в ТФОМС не должен превышать выделенного медорганизации объема

Реестр сведений о медпомощи для отправки в ТФОМС не должен превышать выделенного медорганизации объема

Реестр сведений о медпомощи для отправки в ТФОМС не должен превышать выделенного медорганизации объема

Арбитражные суды не поддержали клинику, пытавшуюся отправить в ТФОМС реестр сведений о фактически оказанной медпомощи, в котором случаев медпомощи оказалось больше, чем было распределено Комиссией (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 2 октября 2018 г. № 309-КГ18-14723).

В конце полугодия стоматология сформировала электронный реестр сведений о фактически оказанной медицинской помощи, затраты по которой возмещаются за счет ОМС (66 позиций). Но передать этот реестр по каналам связи не получилось – ОМС «зашил» в программное обеспечение специальное ограничение – принимались только те реестры, в которой объем медпомощи не превышает объема, выделенного отправителю. Клиника не растерялась и разбила свой «длинный» реестр на два коротких – на 51 случай медпомощи (это и был выделенный ей объем) и 15 (сверх объема). Первый реестр был благосклонно принят и загружен системой ОМС, а второй, конечно, отклонен.

Стоматология, посчитав, что ограничение объема принимаемой информации ущемляет ее права, обратилась в арбитражный суд: оспаривались бездействие местного ТФОМС (непринятием реестра к автоматизированной обработке) и его приказ «О внесении в Перечень проверок кода – 32 «Превышение объемов по посещениям стоматологии», который и повлек непринятие реестров.

В обоснование своей правоты, стоматология указывала на следующее:

  • подобное ограничение объема принимаемой информации введено фондом в нарушение норм федерального законодательства;
  • и ущемляет права медорганизации на представление полных и достоверных сведений о медицинской помощи;
  • и, соответственно, на полное и своевременное возмещение затрат, произведенных на её оказание.

Суды, однако, поддержали ТФОМС:

  • оспариваемый порядок приема реестров не нарушает федеральных норм, так как спорные данные нужно предоставлять в объеме и сроки, установленные территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медпомощь застрахованным оплачивается лишь в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а при осуществлении информационного обмена на программных средствах организации-получателя должен производиться автоматизированный форматно- логический контроль;
  • стоматологии было известно об установленном порядке формирования и передачи реестров счетов по ОМС и порядке изменения объемов медицинской помощи, в частности, она знала, что в случае превышения объема помощи, предусмотренного терпрограммой ОМС, нужно в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направить в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов медицинской помощи;
  • при этом она не предпринимала мер по направлению в комиссию заявки об изменении медицинской помощи;
  • ТФОМС, со своей стороны, неоднократно указывал на возможность решения вопроса загрузки реестра после совершения процедуры перераспределения (увеличения) объемов медицинской помощи;
  • оспариваемый приказ ТФОМС просто дополнял Перечень проверок при загрузке реестров ОМС на этапе форматно-логического контроля требованием о проверке на весь файл в целом (TypeFLK=2) и способствовал автоматизации процесса подачи таких сведений и проверки их содержания, а не имел целью изменить Порядок ведения персонифицированного учета, как считает стоматология.

ВС РФ, ознакомившись с кассационной жалобой стоматологической клиники, не усмотрел основания для пересмотра дела и отказал в передаче жалобы в Судебную коллегию по экономическим спрорам ВС РФ.

Источник: garant.ru

Смотрите также

В Совфеде оценили голосование ООН по правам человека в Крыму

Генеральная ассамблея Организации Объединенных Наций приняла предложенную Украиной резолюцию по правам человека в Крыму. Сергей …

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *